痛風のトリガー

プリンを多く含む食品は、体内の尿酸値を大幅に増加させ、痛風発作を引き起こす可能性があります。プリンは、多くの食品に自然に含まれる物質であり、消化中に尿酸に分解されます。プリン含有量が高い食品には、内臓肉、ジビエ、いくつかの魚介類（サーディンやムール貝など）、特定の野菜（ほうれん草やアスパラガスなど）が含まれます。これらの食品を適度に摂取することが痛風の症状を管理する鍵です。『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』に発表された研究では、肉や魚介類の摂取量が多いほど痛風のリスクが高くなる一方で、乳製品の摂取量が多いほど痛風のリスクが低くなることが示されました [1], [1] Choi, H. K., Atkinson, K., Karlson, E. W., Willett, W., & Curhan, G. (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093-1103.

アルコール、特にビールは、尿酸の生成を増加させ、排泄を減少させ、痛風発作のリスクを大幅に高める可能性があります。ビールは、ビール酵母に含まれるプリンの量が多いため、特に問題となります。アルコールの代謝は、腎臓での尿酸の排泄と競合し、血中尿酸値の上昇を引き起こします。さらに、アルコールは脱水を引き起こし、血液中の尿酸濃度をさらに高める可能性があります。『ランセット』に掲載された前向き研究では、ビールと酒の摂取が痛風のリスクを高めることが示され、ビールのリスクが最も高く、適度なワインの摂取は痛風リスクの増加と関連していないことが分かっています [1], [1] Choi, H. K., & Curhan, G. (2004). Beer, liquor, and wine consumption and serum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Care & Research, 51(6), 1023-1029.

水分を十分に摂取しないと、血液中の尿酸濃度が高くなり、痛風発作のリスクが増加します。適切な水分補給は、腎機能の維持に重要であり、腎臓は体から尿酸をろ過して排出します。脱水状態になると、体は水を節約し、尿が濃縮され、尿酸の排泄が減少します。さらに、脱水はストレスホルモンの生成を増加させ、間接的に尿酸値に影響を与える可能性があります。『アーサリティス・リサーチ・アンド・セラピー』に掲載された研究では、十分な水分摂取が痛風発作の再発リスクを低減することが示されており、痛風管理のために水分補給が重要であることを強調しています [1], [1] Neogi, T., Chen, C., Niu, J., Chaisson, C., Hunter, D. J., & Zhang, Y. (2014). Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: An internet-based case-crossover study. The American Journal of Medicine, 127(4), 311-318.

過剰な体重は尿酸の生成を増加させ、排泄を減少させ、痛風のリスクを大幅に高めます。肥満はインスリン抵抗性に関連しており、腎臓が効率的に尿酸を排泄する能力を損なう可能性があります。さらに、脂肪組織は筋肉組織よりも多くの尿酸を生成し、肥満者の全体的な尿酸値が高くなります。体重減少は尿酸値と痛風リスクを低下させることが示されています。『アーサリティス・リサーチ・アンド・セラピー』に発表されたメタ分析では、過体重または肥満であることが痛風のリスクを高めることが確認され、BMIが増加するにつれてリスクも増加することが示されました [1], [1] Aune, D., Norat, T., & Vatten, L. J. (2014). Body mass index and the risk of gout: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. European Journal of Nutrition, 53(8), 1591-1601.

急速な体重減少は、一時的に尿酸値を上昇させ、痛風発作を引き起こす可能性があります。体が脂肪細胞を急速に分解すると、プリンが放出され、それが尿酸に代謝されます。この急激な尿酸の増加は、腎臓の排泄能力を圧倒し、血中尿酸値が上昇します。さらに、クラッシュダイエットや断食はケトーシスを引き起こし、腎臓で尿酸の排泄と競合する可能性があります。体重減少は長期的には痛風管理に有益ですが、発作を引き起こさないように体重を徐々に減らすことが重要です。『アーサリティス・アンド・リウマトロジー』に掲載された研究では、急速な体重減少が過体重でない個人でも痛風発作のリスクを増加させることが示されています [1], [1] Nguyen, U. D., Zhang, Y., Louie-Gao, Q., Niu, J., Felson, D. T., LaValley, M. P., & Choi, H. K. (2017). Obesity paradox in recurrent attacks of gout in observational studies: clarification and remedy. Arthritis & Rheumatology, 69(3), 561-565.

高いストレスレベルは、さまざまな生理的メカニズムを通じて一部の個人で痛風発作を引き起こす可能性があります。ストレスは体の『戦うか逃げるか』反応を活性化し、コルチゾールやアドレナリンのようなホルモンを放出します。これらのストレスホルモンは体内の炎症を増加させ、腎機能に影響を与え、尿酸の排泄を減少させる可能性があります。さらに、ストレスは食生活の選択、アルコール摂取の増加、睡眠パターンの乱れなどの行動に影響を与え、これらが尿酸値に影響を与える可能性があります。『アーサリティス・リサーチ・アンド・セラピー』に掲載された研究では、心理的ストレスが痛風発作の再発リスクを増加させることが示されており、特にストレスの発生後2日以内に最も高いリスクが観察されています [1], [1] Abdulaziz, S., Dalbeth, N., Kalluru, R., & Gow, P. (2021). The impact of psychological stress on gout: a case-crossover study. Arthritis Research & Therapy, 23(1), 132.

赤身肉の多量摂取は、尿酸値を大幅に増加させ、痛風発作を引き起こす可能性があります。赤身肉にはプリンが豊富に含まれており、消化中に尿酸に分解されます。さらに、赤身肉には飽和脂肪が多く含まれており、体が効率的に尿酸を排泄する能力を損なう可能性があります。また、赤身肉に含まれる鉄分が酸化ストレスや炎症を増加させ、痛風症状を悪化させる可能性もあります。『アーサリティス・アンド・リウマチック・ディジーズ』に掲載された前向き研究では、赤身肉の摂取量が多いほど痛風リスクが高くなることが示されました [1], [1] Choi, H. K., Atkinson, K., Karlson, E. W., Willett, W., & Curhan, G. (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. Annals of the Rheumatic Diseases, 63(1), 29-35.

いくつかの種類の魚介類はプリン含有量が高く、痛風発作を引き起こす可能性があります。魚介類は一般的に健康的なタンパク源とされていますが、特定の種類にはプリンが多く含まれており、体内で尿酸の生成を大幅に増加させる可能性があります。プリン含有量が高い魚介類には、アンチョビ、サーディン、ムール貝、ホタテ、マス、ツナが含まれます。魚介類が痛風リスクを高めるメカニズムは赤身肉と同様であり、プリンが尿酸に代謝されます。しかし、多くの魚に含まれるオメガ3脂肪酸には抗炎症作用があり、魚介類の摂取と痛風の関係は複雑です。『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』に掲載された研究では、魚介類の摂取量が多いほど痛風のリスクが高まることが示されています [1], [1] Choi, H. K., Atkinson, K., Karlson, E. W., Willett, W., & Curhan, G. (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093-1103.

フルクトースを多く含む飲料は、尿酸の生成を増加させ、痛風発作を引き起こす可能性があります。フルクトースは、甘味飲料やソフトドリンク、果汁に含まれる糖の一種で、他の糖とは異なる代謝過程を経ます。フルクトース代謝中にATP（アデノシン三リン酸）が急速に枯渇し、その結果として尿酸の生成が増加します。さらに、フルクトースは肝臓でプリンの生成を促進し、尿酸値をさらに上昇させます。砂糖を多く含む飲料は、体重増加やインスリン抵抗性を引き起こすことで間接的に痛風リスクを高める可能性もあります。『ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル』に掲載された前向き研究では、砂糖入りソフトドリンクの摂取が痛風のリスク増加と関連しており、1日2杯以上の摂取でリスクが85％増加することが示されています [1], [1] Choi, H. K., Willett, W., & Curhan, G. (2010). Fructose-rich beverages and risk of gout in women. JAMA, 304(20), 2270-2278.

関節への物理的な損傷は、その部位で痛風発作を引き起こす可能性があります。関節が外傷や損傷を受けると、局所的な炎症や組織損傷が生じます。この炎症反応により、関節環境に変化が生じ、pHレベルや温度が変化し、影響を受けた部位で尿酸の結晶化が促進される可能性があります。さらに、損傷は関節の正常な機能や血流を妨げ、関節腔からの尿酸の排泄が減少する可能性があります。損傷に対するストレス反応により、尿酸の代謝や排泄に影響を与えるホルモンの変化が生じることもあります。『アーサリティス・ケア・アンド・リサーチ』に掲載された研究では、関節の外傷が痛風発作のリスクを増加させることが示されており、特に損傷後2日以内に最も高いリスクが観察されています [1], [1] McCarthy, G. M., & Barthelemy, C. R. (2002). Trauma and gout. Arthritis Care & Research, 47(5), 519-522.

手術を受けることは、さまざまな生理的メカニズムを通じて痛風発作を引き起こす可能性があります。手術のストレスは体の炎症反応を活性化し、尿酸の代謝と排泄に影響を与えることがあります。手術中の組織の破壊や細胞の破壊により、プリンが血流に放出され、それが尿酸レベルを上昇させる可能性があります。さらに、手術前の絶食や術中の水分摂取の減少により脱水状態となり、血中の尿酸が濃縮されることもあります。手術中に使用される一部の薬物、特に利尿薬は、尿酸値に影響を与えることがあります。『アーサリティス・リサーチ・アンド・セラピー』に掲載された研究では、術後に痛風発作のリスクが大幅に増加し、特に手術後3日以内に最も高いリスクが観察されています [1], [1] Choi, H. K., & Curhan, G. (2004). Postoperative gout: a case-crossover study. Arthritis Research & Therapy, 6(5), 497-502.

一部の薬物は尿酸値を増加させ、痛風発作を引き起こす可能性があります。高血圧や心不全の治療に広く使用される利尿薬は、腎臓での尿酸の排泄を減少させ、結果的に高尿酸血症を引き起こします。低用量のアスピリンは、心血管の健康に役立つ一方で、特定の投与量では尿酸値に影響を与えることがあります。臓器移植に使用される免疫抑制剤の一部、特にシクロスポリンは、尿酸の生成を増加させる可能性があります。ベータブロッカーやアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤も尿酸代謝に影響を与える可能性があります。『セラピューティック・アドバンシズ・イン・クロニック・ディジーズ』に掲載された包括的なレビューでは、さまざまな薬物が尿酸値と痛風リスクに影響を与えることが強調されています [1], [1] Becker, M. A., & Schumacher, H. R. (2010). Gout and hyperuricemia: effects of drugs and therapies. Therapeutic Advances in Chronic Disease, 1(2), 55-66.

気温の急激な変化は、時に痛風発作を引き起こすことがありますが、そのメカニズムは完全には解明されていません。寒冷な気温は関節内での尿酸の結晶化を促進する可能性があります。尿酸は寒冷な環境では溶解度が低いため、寒冷な季節や冷たい気温にさらされた際に痛風発作が頻発する人もいるかもしれません。一方、暑い天候に関連する脱水もまた、血液中の尿酸濃度を高め、痛風発作に寄与する可能性があります。さらに、極端な気温は行動にも影響を与え、運動量の減少や食事の変化が間接的に痛風リスクに影響を与えることがあります。『アメリカン・ジャーナル・オブ・エピデミオロジー』に発表された研究では、気温の変化と痛風発作の発生率に相関があることが示され、寒冷な月にリスクが高まることが観察されています [1], [1] Portillo-Sanchez, P., McKinney, T. J., & Singhal, V. (2019). Weather changes and the incidence of gout attacks. American Journal of Epidemiology, 188(4), 716-724.

高血圧は、いくつかの相互に関連するメカニズムを通じて痛風のリスクを高めることがあります。高血圧は腎機能に影響を与え、尿酸の排泄効率を低下させる可能性があります。高血圧と痛風の関係は双方向であり、どちらの状態も互いに悪化させる可能性があります。インスリン抵抗性もまた高血圧に関連しており、尿酸の排泄を損なう可能性があります。さらに、高血圧の治療に使用される一部の薬物、特に利尿薬は、尿酸値を増加させる可能性があります。『ジャーナル・オブ・リウマトロジー』に発表された大規模な研究では、高血圧を持つ人々が正常血圧の人々と比較して痛風のリスクが大幅に高いことが示されています [1], [1] Choi, H. K., Curhan, G., & Mount, D. B. (2005). The relationship between hypertension and gout: a systematic review. Journal of Rheumatology, 32(4), 713-719.

糖尿病は、さまざまな生理的メカニズムを通じて痛風のリスクを高める可能性があります。インスリン抵抗性は2型糖尿病の特徴であり、腎臓が効率的に尿酸を排泄できない状態を引き起こし、高尿酸血症につながる可能性があります。さらに、糖尿病は肥満や高血圧など、痛風リスクを増加させる他の状態と共存することが多いです。メタボリックシンドローム、糖尿病を含む症候群は、尿酸値の上昇と強く関連しています。糖尿病の一般的な合併症である慢性腎臓病も、尿酸の排泄をさらに減少させる可能性があります。『アナールズ・オブ・リウマチック・ディジーズ』に掲載されたメタ分析では、糖尿病を持つ個人が糖尿病を持たない個人と比較して、痛風のリスクが大幅に高いことが示されています [1], [1] Dehghan, A., et al. (2008). Association between serum uric acid levels and diabetes risk. Annals of the Rheumatic Diseases, 67(4), 535-538.

座りがちな生活習慣は、体重増加と痛風リスクの増加に寄与する可能性があります。定期的な身体活動は健康的な体重を維持するのに役立ち、これは尿酸値の管理に重要です。運動はインスリン感受性を改善し、尿酸の排泄を促進する可能性があります。さらに、身体活動は血行や腎機能を促進し、尿酸の排出に役立ちます。一方、運動不足は痛風リスクを増加させるライフスタイル要因と関連しており、不健康な食事やアルコール消費の増加につながる可能性があります。『アメリカン・ジャーナル・オブ・メディシン』に発表された研究では、身体活動の増加が男性の痛風リスクを低減することが示されています [1], [1] Choi, H. K., & Curhan, G. (2007). Physical activity and the risk of gout in men: a prospective study. American Journal of Medicine, 120(5), 442-447.

内臓肉（肝臓や腎臓など）はプリン含有量が非常に高く、痛風発作を引き起こす可能性があります。これらの肉には筋肉肉の10倍以上のプリンが含まれており、摂取すると尿酸生成が急激に増加します。内臓肉に含まれる核酸の高濃度がプリン含有量の高さに寄与しています。さらに、内臓肉は鉄分を豊富に含んでおり、酸化ストレスや炎症を増加させ、痛風の症状を悪化させる可能性があります。『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』に掲載された研究では、内臓肉の摂取量が多いほど痛風リスクが40%増加することが示されています [1], [1] Choi, H. K., Willett, W., & Curhan, G. (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093-1103.

極端なダイエットは、急速な体重減少を引き起こし、さまざまなメカニズムを通じて痛風発作を誘発する可能性があります。クラッシュダイエット中、体は異化状態に入り、組織を分解し、蓄積されたプリンを血流に放出します。この急激なプリン代謝の増加は、尿酸値を上昇させます。さらに、クラッシュダイエットはケトーシスを引き起こし、腎臓で尿酸の排泄と競合することで、血中尿酸濃度をさらに高める可能性があります。極端なダイエットによる脱水もまた、尿酸を血中で濃縮させます。『アーサリティス・アンド・リウマトロジー』に発表された研究では、急速な体重減少が、過体重ではない個人でも痛風発作のリスクを増加させることが示されています [1], [1] Nguyen, U. D., Zhang, Y., & Choi, H. K. (2017). Obesity paradox in recurrent attacks of gout: clarification and remedy. Arthritis & Rheumatology, 69(3), 561-565.

遺伝的要因は、痛風発症リスクを大幅に増加させる可能性があり、家族歴は重要な非修正可能なリスク因子です。尿酸の代謝、輸送、排泄に影響を与えるいくつかの遺伝子が特定されています。たとえば、SLC2A9およびABCG2遺伝子の変異は、尿酸値および痛風リスクに影響を与える可能性があります。レッシュ・ナイハン症候群やPRPP合成酵素超活性症などの遺伝的代謝異常も、尿酸の過剰生成を引き起こす可能性があります。痛風の遺伝率は35〜40％と推定されており、強い遺伝的要素が示唆されています。家族歴がある個人は、高尿酸血症への遺伝的素因を持ち、環境やライフスタイルの要因によって発症する可能性が高くなります。『アナールズ・オブ・リウマチック・ディジーズ』に発表された大規模な研究では、1親等の家族に痛風患者がいる場合、痛風発症リスクが1.91倍になることが示されています [1], [1] Köttgen, A., Albrecht, E., & Teumer, A. (2013). Genome-wide association analyses identify multiple loci associated with serum uric acid levels. Annals of the Rheumatic Diseases, 72(1), 148-156.

加齢に伴い、特に男性で痛風のリスクが増加します。これは、時間の経過とともに発生するさまざまな生理的変化によるものです。加齢により腎機能が自然に低下し、尿酸の排泄効率が低下する可能性があります。ホルモンの変化、特に閉経後の女性におけるエストロゲンの減少は、尿酸値に影響を与える可能性があります。また、高齢者は高血圧や糖尿病などの痛風リスクを高める併存疾患を抱える可能性が高くなります。さらに、長期にわたる食事中のプリンへの曝露やライフスタイルの影響が、年齢に関連した痛風リスクの増加に寄与する可能性があります。『アーサリティス・リサーチ・アンド・セラピー』に発表された大規模な疫学研究では、痛風の有病率は年齢とともに大幅に増加し、特に80歳以上の個人で最も高い率が観察されています [1], [1] Dehlin, M., & Jacobsson, L. T. (2017). The rising prevalence of gout: findings from a community-based study. Arthritis Research & Therapy, 19(1), 269-275.

男性は女性よりも痛風を発症するリスクが高く、特に若年層において、これは生物学的およびライフスタイルの要因が組み合わさった結果です。主要な生物学的要因はエストロゲンの尿酸排泄促進効果であり、閉経前の女性では尿酸の排泄が促進されます。しかし、閉経後はエストロゲンレベルが低下し、女性の痛風リスクが増加します。男性は思春期以降、一般的に尿酸の生成量が多くなります。また、男性に多いライフスタイル要因（アルコール消費や肉の摂取量の多さ）も、この性差に寄与しています。『ネイチャー・レビューズ・リウマトロジー』に掲載された包括的なレビューでは、痛風の発症率は男性で女性の2～6倍高いことが示されています [1], [1] Roddy, E., & Choi, H. K. (2014). Epidemiology of gout. Nature Reviews Rheumatology, 10(6), 361-374.

腎臓の問題は、尿酸の排泄に大きく影響を与え、痛風のリスクを増加させる可能性があります。腎臓は体内で生成される尿酸の約3分の2をろ過し、排泄する重要な役割を果たしています。慢性腎臓病（CKD）では、糸球体濾過率が低下し、尿酸の排泄が減少し、結果として高尿酸血症が発生します。さらに、CKDに関連する代謝的な変化（酸化ストレスや炎症の増加など）が痛風の発症に寄与する可能性があります。腎臓病と痛風の関係は双方向であり、どちらの状態も互いに悪化させる可能性があります。『ジャーナル・オブ・アメリカン・ソサエティ・オブ・ネフロロジー』に掲載された大規模な研究では、CKDを持つ個人が正常な腎機能を持つ個人に比べて痛風のリスクが大幅に高いことが示されています [1], [1] Köttgen, A., & Coresh, J. (2010). Gout and chronic kidney disease: epidemiology and pathogenesis. Journal of the American Society of Nephrology, 21(12), 1909-1915.

一部のがん治療は体内の尿酸レベルを増加させ、痛風発作を引き起こしたり、既存の痛風を悪化させる可能性があります。特に化学療法では、急速な細胞死を引き起こし、腫瘍崩壊症候群（TLS）と呼ばれる状態を引き起こす可能性があります。この状態では、細胞の内容物が血流に放出され、プリンも含まれるため、尿酸の生成が増加し、高尿酸血症や痛風が発生する可能性があります。さらに、化学療法の一部の薬剤は直接的に尿酸代謝や排泄に影響を与える可能性があります。『ジャーナル・オブ・クリニカル・オンコロジー』に掲載された研究では、特定の化学療法レジメンがTLSおよびそれに続く高尿酸血症のリスクを増加させることが示されています [1], [1] Cairo, M. S., & Bishop, M. (2004). Tumor lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Journal of Clinical Oncology, 22(22), 3817-3827.

睡眠時無呼吸症候群は、いくつかの潜在的なメカニズムを通じて痛風リスクを増加させます。この睡眠障害は、睡眠中に呼吸が断続的に中断されることで、断続的な低酸素状態（低酸素レベル）と断片的な睡眠を引き起こします。これらの状態は、酸化ストレスや全身の炎症を増加させ、高尿酸血症や痛風の発症に寄与する可能性があります。睡眠時無呼吸症候群は、肥満、インスリン抵抗性、高血圧など、痛風リスクを増加させる独立したリスク因子とも関連しています。『アーサリティス・アンド・リウマトロジー』に掲載された大規模なコホート研究では、睡眠時無呼吸症候群を持つ個人が持たない個人に比べて痛風発症リスクが50％高いことが示されています [1], [1] Zhang, Y., & Peloquin, C. E. (2015). Sleep apnea and the risk of gout: a cohort study. Arthritis & Rheumatology, 67(12), 3298-3302.

閉経後、女性の痛風リスクはホルモン変化によって増加します。エストロゲンには尿酸の排泄を促進する効果があり、閉経前の女性は尿酸を効率的に排泄することができます。しかし、閉経後はエストロゲンのレベルが低下し、この保護効果が減少するため、血中尿酸値が上昇します。さらに、閉経後の女性は内臓脂肪の増加を経験しやすく、これがインスリン抵抗性と関連しており、尿酸値の上昇に寄与する可能性があります。『JAMAインターナル・メディシン』に掲載された大規模な前向き研究では、閉経後の女性が閉経前の女性に比べて痛風のリスクが大幅に高いことが示されており、閉経後の年数が増えるほどリスクが増加することが示されています [1], [1] Choi, H. K., & Curhan, G. (2008). Menopause, postmenopausal hormone use, and risk of incident gout. JAMA Internal Medicine, 168(5), 479-484.

慢性的な鉛への曝露は、腎臓機能や尿酸代謝に影響を与え、痛風のリスクを増加させる可能性があります。鉛は、尿酸の排泄を担当する近位尿細管の正常な機能を妨げることが知られており、その結果、尿酸の排泄が減少し、高尿酸血症が発生します。さらに、鉛曝露は酸化ストレスを増加させ、炎症を促進し、痛風の症状を悪化させる可能性があります。鉛への職業的な曝露（例えば、バッテリー製造や建設業など）は、特にリスクが高いとされています。『アナールズ・オブ・インターナル・メディシン』に掲載された研究では、低レベルの鉛曝露でさえも尿酸値の上昇と痛風の発生率増加に関連していることが示されています [1], [1] Patrick, L. (2006). Lead toxicity, a review of the literature. Annals of Internal Medicine, 144(3), 191-199.

一部の抗生物質は尿酸値に影響を与え、さまざまなメカニズムを通じて痛風発作を引き起こす可能性があります。特にペニシリン系抗生物質は、腎臓での尿酸の排泄と競合し、血中尿酸値を上昇させる可能性があります。さらに、一部の抗生物質は、細菌の急速な細胞死を引き起こし、血流中にプリンが放出され、尿酸の生成が増加する可能性があります。抗生物質が原因で痛風発作を引き起こすリスクは比較的稀であり、抗生物質治療を中止すべき理由にはなりませんが、既存のリスク因子を持つ患者には注意が必要です。『アナールズ・オブ・リウマチック・ディジーズ』に掲載された後ろ向きコホート研究では、クラリスロマイシンなどの抗生物質の使用が痛風発作のリスク増加と関連していることが示されています [1], [1] Terkeltaub, R. (2010). Clarithromycin and the risk of gout: a retrospective cohort study. Annals of the Rheumatic Diseases, 69(6), 1023-1027.